Palvelusuunnitelma

Palvelusuunnitelma tehdään asiakaslähtöisesti
Palvelusuunnitelman sitovuus ja merkitys
Palvelusuunnitelman laatiminen
Palvelusuunnitelman sisältö
Palvelusuunnitelman tarkistaminen

Palvelusuunnitelma tehdään asiakaslähtöisesti

Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan sosiaalihuoltoa toteutettaessa on laadittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus tai jollei suunnitelman laatiminen ole muutoin ilmeisen tarpeetonta.

Palvelusuunnitelmasta on riittävän yksityiskohtaisesti käytävä ilmi asiakkaan yksilöllinen tilanne niiltä osin kuin se vaikuttaa palvelujen sisällöstä, järjestämistavasta ja määrästä päättämiseen. Vammaan ja sairauteen liittyvien seikkojen ohella asiakkaan yksilöllisen tilanteen selvittäminen vaatii huomion kiinnittämistä myös hänen sosiaaliseen asemaansa (mm. työssäkäynti, opiskelu, asumismuoto, perhesuhteet).

Laadittaessa palvelusuunnitelmaa tulisi tavoitteena olla kunnan ja asiakkaan yhteinen näkemys asiakkaan toimintakyvystä ja tarvittavista palveluista. Yhteisymmärryksen löytäminen ei ole kuitenkaan aina käytännössä helppoa. Näkemyseroja voi syntyä esimerkiksi siitä, mikä on kussakin tapauksessa sopivin palvelumuoto tai kuinka runsaasti asiakas tarvitsee henkilökohtaista apua.

Asiakkaan näkemys, toivomukset ja mielipiteet tarvittavista palveluista ja tukitoimista kirjataan suunnitelmaan. Mikäli palveluista tai palvelujen järjestämistavasta ei päästä yhteisymmärrykseen, kirjataan sekä asiakkaan että työntekijän näkemykset. Pyydettäessä asiakkaan esittämä kirjallinen selvitys on liitettävä palvelusuunnitelmaan.

Mikäli asiakas ei sairauden, henkisen toimintakyvyn vajavuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi pysty osallistumaan ja vaikuttamaan palvelujensa suunnitteluun tai asiakas ei ymmärrä ehdotettuja ratkaisuvaihtoehtoja tai päätösten vaikutuksia, asiakkaan tahtoa selvitetään yhteistyössä hänen laillisen edustajansa (esimerkiksi määrätty edunvalvoja tai lapsen huoltaja) taikka omaisensa (vanhemmat, aviopuoliso, rekisteröidyssä parisuhteessa elävä henkilö) tai hänen läheisensä (avopuoliso) kanssa.

Asian selvittämisessä on kyse salassa pidettävien tietojen luovuttamisesta. Mikäli asiakkaan suostumusta tietojen luovuttamiseen ei voida saada, tiedot luovutetaan sosiaalihuollon asiakaslaissa säädetyillä edellytyksillä.

Palvelusuunnitelman sitovuus ja merkitys

Palvelusuunnitelma on asiakkaan ja sosiaalihuollon toteuttajan välinen toimintasuunnitelma. Palvelusuunnitelma ei ole viranomaisen tekemä hallintopäätös eikä allekirjoitettunakaan juridisesti sitova. Asiakkaalle ei synny sen perusteella suoraa oikeutta vaatia suunnitelmaan sisältyviä palveluja ja tukitoimia. Palvelusuunnitelmaan kirjatut palvelut ja tukitoimet tulee kuitenkin myöntää asiakkaalle ellei ole perusteltua syytä menetellä toisin. Suunnitelma sitoo kuntaa ja siitä poikkeava päätöstä ei voi tehdä ilman perusteltua syytä. Poikkeaminen on aina erikseen perusteltava. Perusteltu syy voi olla esimerkiksi asiakkaan avun tarpeen muuttuminen palvelusuunnitelman teon jälkeen.

Samaten asiakkaan, joka hakee jotakin palvelusuunnitelmasta poikkeavaa palvelua tai tukitointa, on perusteltava hakemuksensa hyvin. Olosuhteiden muutos (esim. toimintakyvyn huonontuminen) on yleensä sellainen perustelu, joka selittää poikkeamisen palvelusuunnitelmasta. Ennakoitavissa olevia palvelutarpeita kirjataan tarvittaessa suunnitelmaan.

Palvelusuunnitelmat ohjaavat viranomaisten päätöksentekoa ja antavat tietoa kunnassa esiintyvästä palvelujen tarpeesta ja helpottavat näin ollen suunnittelua ja tulevien vuosien budjetointia. Tällä on merkitystä silloin, kun on kysymys määrärahasidonnaisista palveluista ja tukitoimista.

Myös erimielisyystilanteissa ja mahdollisessa muutoksenhakuvaiheessa palvelusuunnitelmalla on merkitystä. Erimielisyys voi koskea esimerkiksi palvelujen järjestämis- tai toteuttamistapaa tai määrää. Varsinkin tilanteessa, jossa määrärahoja ei ole tarvetta vastaavalla tavalla varattu kunnassa riittävästi tai ei lainkaan, on vammaisella henkilöllä mahdollisuus viitata valituksessaan yksilöllisesti laaditussa palvelusuunnitelmassa kuvattuun yksilölliseen palvelutarpeeseensa ja siinä järjestettäväksi sovittuihin palveluihin ja tukitoimiin.

Palvelusuunnitelman merkitystä on erityisesti korostettu henkilökohtaisen avun kohdalla. Vammaispalvelulain  mukaan henkilökohtaisen avun järjestämistavoista päätettäessä ja henkilökohtaista apua järjestettäessä kunnan on otettava huomioon vaikeavammaisen henkilön oma mielipide ja toivomukset sekä palvelusuunnitelmassa määritelty yksilöllinen avun tarve ja elämäntilanne kokonaisuudessaan.

Palveluja ja tukitoimia haetaan aina erillisellä hakemuksella, jonka pohjana ja perusteluna palvelusuunnitelma toimii. Koska palvelusuunnitelman merkitys suhteessa hallintopäätökseen saattaa olla asiakkaalle epäselvä, tulee sosiaalitoimen viranhaltijan palvelusuunnitelman laatimisen yhteydessä kertoa asiakkaalle hänen oikeutensa ja ohjata hänet tekemään tarvittavat hakemukset palvelujen ja tukitoimien saamiseksi.

Palvelusuunnitelman lisäksi erityishuolto-ohjelmaan kirjataan kehitysvammaisille henkilöille kehitysvammalain nojalla järjestettävät erityishuollon toteuttamiseksi tarvittavat palvelut. 

Palvelusuunnitelman laatiminen

Vastuu palvelusuunnitelman tekemisestä on asiakkaan kotikunnalla. Vammaispalvelulain  mukaan vammaisen henkilön tarvitsemien palvelujen ja tukitoimien selvittämiseksi on ilman aiheetonta viivytystä laadittava palvelusuunnitelma siten kuin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun laissa  säädetään.

Omaishoidon tuen osalta palvelu- ja hoitosuunnitelman laatimisvelvollisuus perustuu omaishoidon tuesta annetun lakiin . Kehitysvammalain  perusteella kehitysvammaiselle henkilölle laaditaan aina myös erityishuolto-ohjelma erityishuollon yksilölliseksi toteuttamiseksi.

Palvelusuunnitelma tehdään kaikille vammaispalvelun asiakkaille, ellei kyseessä ole vain tilapäinen neuvonta tai ohjaus, tai jollei suunnitelman laatiminen muutoin ole ilmeisen tarpeetonta.

Palvelusuunnitelman tarkoitus on:

• Ohjata vammainen henkilö saamaan hänelle sopivat ja tarkoituksenmukaiset palvelut
• Tarkistaa, että nykyiset palvelu- ja tukimuodot vastaavat hänen voimavarojaan ja tarpeitaan

Palvelusuunnitelma on suunnitelma niistä palveluista ja tukitoimista, joita vammainen henkilö tarvitsee selviytyäkseen jokapäiväisestä elämästä. Palvelusuunnitelman tulee tarvittaessa sisältää myös muita kuin vammaispalvelulain tarkoittamia palveluja ja tukitoimia.

Yksilöllinen palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä vammaisen henkilön ja tarvittaessa hänen perheensä tai muiden henkilön hyvin tuntevien läheisten kanssa. Yhteistyötä voidaan tehdä laajasti eri toimijoiden kanssa. Asiakkaan tai hänen perheensä luvalla suunnitelmapalaveriin voidaan pyytää perheenjäseniä, ystäviä, terapeutteja, päiväkodin, koulun ja Kelan edustajia tai muita asian kannalta tarpeellisia henkilöitä.

Mikäli samassa yhteydessä laaditaan kehitysvammalain mukainen erityishuolto-ohjelma, tulee sen laadinnassa turvautua lain mukaisesti lääketieteelliseen, kasvatustieteelliseen ja sosiaalipoliittiseen asiantuntemukseen.

Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa. Mikäli asiakas ei kykene osallistumaan palveluidensa suunnitteluun esimerkiksi toimintakyvyn vajavuuden  tai alaikäisyyden  vuoksi, on asiakkaan tahtoa pyrittämä selvittämään yhteistyössä asiakkaan ja hänen laillisen edustajansa taikka asiakkaan ja hänen omaisensa tai muun läheisensä kanssa.

Tarvittaessa palvelusuunnitelmaa laadittaessa käytetään tulkkausta tai vaihtoehtoisia kommunikaatiomenetelmiä.

Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä palvelusuunnitelman laatimisesta. Hänelle on kuitenkin ennen toimenpiteistä luopumista annettava selvitys hänen oikeuksistaan ja velvollisuuksistaan sekä erilaisista vaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista, joilla on merkitystä hänen asiassaan.  Kieltäytymisestä on hyvä tehdä merkintä asiakkaan asiakastietoihin, jotta tiedetään miksi suunnitelmaa ei ole laadittu. Kieltäytyminen ei koskaan ole este palvelujen hakemiselle tai niiden myöntämiselle.

Palvelusuunnitelman sisältö

Palvelusuunnitelma on suunnitelma niistä palveluista ja tukitoimista, joita vammainen henkilö tarvitsee selviytyäkseen jokapäiväisestä elämästä.  Tarkoitus on, että palvelusuunnitelmasta käyvät riittävän yksityiskohtaisesti ilmi ne asiakkaan yksilölliseen toimintakykyyn, elämäntilanteeseen ja palvelutarpeeseen liittyvät seikat, joilla on merkitystä palvelujen sisällöstä, järjestämistavasta ja määrästä päätettäessä.

Palvelusuunnitelma sisältää seuraavat asiat: 

1. Kuvaus henkilön nykytilanteesta

Luodaan yleiskuva henkilön nykytilanteesta ja hänen saamistaan palvelu- ja tukitoimista. Apuna voidaan käyttää esimerkiksi kuntoutussuunnitelmaa tai muita vastaavia suunnitelmia tai lapsen kohdalla moniammatillisen tiimin arviota. Ensisijaista on henkilön itsensä tekemä arvio omasta tilanteestaan. Lapsen kohdalla perheen arvio lapsen ja perheen tilanteesta on keskeinen.

Kirjataan henkilön nimi ja yhteystiedot sekä mahdollinen lähiomainen tai edunvalvoja.

2. Henkilön nykyisin käyttämät palvelu- ja tukimuodot

Kirjataan sekä virallinen että epävirallinen tuki. Kirjataan henkilöä koskevat suunnitelmat (esimerkiksi kuntoutussuunnitelma, omaishoidon tukea koskeva päätös, päivähoidon suunnitelma, henkilökohtainen opetussuunnitelma, erityishuolto-ohjelma).

3.  Palvelujen ja tuen tarve

Kartoitetaan henkilön tarvitsemat palvelu- ja tukitarpeet sekä nykyisten palvelu- ja tukitoimien tarkoituksenmukaisuus, riittävyys, henkilön tyytyväisyys nykyisiin palvelu- ja tukitoimiin sekä niiden muutostarve.

Kirjataan ylös henkilön (tai tarvittaessa häntä edustavien tahojen) esittämät palvelujen ja tuen tarpeet, muutostarpeet sekä lisäykset nykyisiin palvelu- ja tukimuotoihin esimerkiksi seuraavan luokittelun mukaisesti:

3.1. Sosiaaliturva

Esimerkiksi Kelan etuudet ja muu toimeentuloon liittyvä sosiaali- ja toimeentuloturva, etuuksien tarkistus, tarvittaessa ohjaus Kelaan tai muuhun viranomaiseen.

3.2. Sosiaalipalvelut

Esimerkiksi sosiaalihuolto- tai päivähoitolain mukaiset palvelut tai tuki, tarvittaessa ohjaus asianomaiseen yksikköön tai viranomaiseen.

3.3. Vammaispalvelulain mukaiset tukitoimet

Arvioidaan nykyisten palvelujen tarkoituksenmukaisuutta, riittävyyttä ja henkilön tyytyväisyyttä nykyiseen tukeen, kirjataan muutostarpeet.

3.4. Erityishuoltolain mukaiset palvelut erityishuollon tarpeessa olevalle henkilölle (Erityishuolto-ohjelma)

Arvioidaan henkilön nykyisten erityishuoltopalvelujen tarkoituksenmukaisuutta, riittävyyttä ja henkilön tyytyväisyyttä niihin, kirjataan muutostarpeet sekä ohjelman päivittämisajankohta.

3.5. Terveys- ja kuntoutuspalvelut

Arvioidaan henkilön nykyisten terveys- ja kuntoutuspalvelujen tarkoituksenmukaisuutta, riittävyyttä ja henkilön tyytyväisyyttä nykyiseen tukeen, tarvittaessa ohjaus asianomaiseen yksikköön.

3.6. Koulutus, työelämä

Keskustellaan tarvittaessa henkilön koulutukseen ja työelämään liittyvistä toiveista ja tarpeista, tarvittaessa ohjaus asianomaiseen yksikköön/viranomaiseen.

4. Perheen/huoltajien palvelujen ja tuen tarpeet

Keskustellaan omaisten, kuten vanhempien ja sisarusten tukemisesta ja huomioidaan perheen toiveet ja suunnitelmat.

Arvioidaan perheen tarve esimerkiksi

• omaishoidon tukeen
• tilapäishoitoon
• kotipalveluun
• kotisairaanhoitoon
• sopeutumisvalmennukseen.

Arvioidaan nykyisten palvelujen tarkoituksenmukaisuutta, riittävyyttä ja tyytyväisyyttä niihin, kirjataan muutostarve ja ohjataan tarvittaessa asianomaiseen yksikköön tai viranomaiseen. Nimetään perheelle yhteyshenkilö tai palveluohjaaja.

5. Muut henkilön esittämät palvelujen ja tuen tarpeet

Esimerkiksi henkilön tulevaisuuden toiveet ja niihin liittyvä tuen tarve.

6. Yhteenveto haettavista palvelu- ja tukitoimista

Palvelusuunnitelmaan laaditaan yhteenveto, johon kirjataan tarvittavat ja haettavat palvelu- ja tukitoimet täsmällisesti sekä toimenpiteet ja vastuutukset niiden hakemiseksi. Suunnitelma on pyrittävä laatimaan yhteisymmärryksessä. Mahdolliset eriävät näkemykset siitä, miten asiakkaan esittämiin tuen tarpeisiin vastataan, on hyvä kirjata ylös.

Suunnitelmaan kirjataan:

• Täsmällisesti palvelu- ja tukimuodot, joilla tuen tarpeisiin pyritään vastaamaan.
• Toimenpiteet, joihin ryhdytään tavoitteen toteuttamiseksi.
• Palvelujen ja tuen perusteena olevat säädökset ja mahdolliset asiakasmaksut.
• Yhteyshenkilöt tai vastuutahot asioiden eteenpäinviemiseksi.
• Neuvottelussa ilmenneet mahdolliset erilaiset näkemykset (esimerkiksi täyttääkö henkilö lain edellyttämät kriteerit haetun tuen saamiseksi, erilaiset näkemykset siitä, millainen tuki on henkilölle tarkoituksenmukaisin)
• Seuranta: suunnitelman päivittämisen ajankohta.
• Asiakkaan oma kuvaus palvelutarpeistaan.
• Suunnitelman jakelu.
• Allekirjoitukset.

Palvelusuunnitelman tarkistaminen

Palvelusuunnitelma on tarkistettava, jos vammaisen henkilön palveluntarpeessa tai olosuhteissa tapahtuu muutoksia sekä muutoinkin tarpeen mukaan. Suunnitelmaan sisällytetään maininta siitä, kuinka usein suunnitelmaa tarkistetaan ja niistä olosuhteista, jotka aiheuttavat palvelusuunnitelman tarkistamisen. Palvelusuunnitelma arvioidaan uudestaan, mikäli henkilön olosuhteissa tai palvelutarpeessa tapahtuu sellaisia muutoksia, jotka edellyttävät uutta arvioita järjestettävien palvelujen ja tukitoimien osalta.

Vammaisen henkilön yksilöllinen elämätilanne vaikuttaa tarkistamisen aikaväliin.  Suunnitelmaa  on syytä arvioida ja tarkistaa yhdessä asiakkaan kanssa vähintään kahden - kolmen vuoden välein. Vammaisella henkilöllä on aina oikeus pyytää palvelusuunnitelman tarkistamista.

Lähteet:

Juha-Pekka Konttinen, lakimies, Vammaisten ihmisoikeuskeskus VIKE
Jukka Kaukola, Tampereen vammais- ja esteettömyysasiamies

Räty, Tapio: Vammaispalvelut. Vammaispalvelujen soveltamiskäytäntö. Kynnys ry. 2010.

Kaakkois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus, Socom: Vammaispalvelulain mukainen palvelutarpeen selvittäminen ja palvelusuunnitelmalomake 2010.

 Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 4 §:n muuttamisesta