Lapsen pahoinpitelyepäilyn selvittäminen

Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle (Taskinen Sirpa, toim. 2003)

Selvitysprosessi
Pahoinpitelyn tunnistaminen
Suoritettavat toimenpiteet

Selvitysprosessi

1. Lapsen pahoinpitelyepäily voi syntyä joko esitiedoista, vammojen laadusta tai jos vammat ja esitiedot eivät täsmää.
    
2. Jos on perusteltua syytä epäillä lapsen pahoinpitelyä, siitä tehdään välittömästi lastensuojeluilmoitus. Lastensuojeluilmoituksesta ilmoitetaan lapsen huoltajille.
    
3. Lastensuojelu tekee välittömästi tutkintapyynnön poliisille tietoonsa tulleista lapsen pahoinpitelyn epäilyitä. Epäily on perusteltava. Ehdoton ilmoitusvelvollisuus poliisille on tilanteissa, joissa on perusteltua syytä epäillä, että lapseen on kohdistettu teko, josta säädetty enimmäisrangaistus on vähintään kaksi vuotta vankeutta . Ilmoitus voidaan jättää tekemättä vain, jos perhe itse tai joku muu taho on jo tehnyt rikosilmoituksen.
    
4. Lapsen pahoinpitely on rikos. Poliisi päättää siitä, antaako ilmoitus aihetta esitutkinnan käynnistämiseen.
    
5. Jos poliisi pyytää asiantuntija-apua epäilyn selvittämiseksi, selvitys tehdään kiireellisenä. Tutkimusten suorittamisesta sovitaan poliisin kanssa. Kaikkien tutkimusten tulee olla valmiina kahden kuukauden sisällä pyynnön päivämäärästä.
    
6. Selvitykset tulee keskittää toimipaikkoihin, joissa on asianmukainen valmius epäilyjen selvittämisestä (keskussairaalat ja muut suuret sairaalat). Selvitystä varten laaditaan tutkimussuunnitelma, jonka avulla pyritään tasapuolisesti tarkastelemaan erilaisia epäilyn tai vammojen syntyä koskevia vaihtoehtoisia selityksiä.
    
7. Pääsääntöisesti lapsi tulee ottaa sairaalaan. Lievissä tapauksissa tutkimukset voidaan toteuttaa polikliinisesti. Jos kysymyksessä on erotilanne, suositus valvotuista tapaamisista saattaa olla paikallaan selvitysten ajaksi.
    
8. Tutkimuksen tekee virkavastuulla toimiva työryhmä, johon kuuluu vähintään kaksi työntekijää. Tutkimuksia tekeviin toimipaikkoihin tulisi perustaa pahoinpitelyn asiantuntijatyöryhmä.
    
9. Vammojen alkuperän selvittämiseksi pahoinpitelyepäilyissä on syytä paneutua erotusdiagnostiikkaan. Selvityksen jälkeen laaditaan epikriisi, jossa otetaan kantaa siihen, onko pahoinpitely todennäköisesti tapahtunut vai ei.
    
10. Jos selvitykset tehdään poliisin toimeksiannosta, niistä tehty lausunto luovutetaan poliisille viimeistään kolmen kuukauden sisällä poliisin tekemästä selvityspyynnöstä. Asianosaiset saavat lausunnon tietoonsa poliisilta esitutkinnan yhteydessä. Esitutkinnan viemisestä syyteharkintaan päättää poliisi.
     
11. Ennen lapsen kotiuttamista on varmistuttava siitä, että se on hänen kannaltaan turvallista. Tarvittaessa huostaanottotarve selvitetään, erityisesti jos lapsi pelkää vanhempaansa.
     
12. Tapauksissa, joissa esitutkintaa ei käynnistetä, saattaa lapsella silti olla tarvetta hoitoon tai lastensuojeluun. 

Pahoinpitelyn tunnistaminen

Kun lapsella on fyysisiä vammoja, joudutaan ottamaan huomioon myös pahoinpitelyn mahdollisuus. Lasten fyysinen pahoinpitely on alidiagnosoitu ongelma. On kuitenkin aina varmistettava erotusdiagnostiikka, koska eräät harvinaiset oireyhtymät saattavat tuottaa samantapaisia vammoja.

Vammat ja esitiedot eivät täsmää

Epäily lapsen fyysisestä pahoinpitelystä tulee terveydenhuollon viranomaisille tavallisesti siten, että vanhemmat tuovat vahingoittuneen lapsen hoitoon, mutta selitys vammojen syistä ei täsmää kliinisten löydöksien kanssa. Tyypillistä on esitietojen epämääräisyys, tapahtumien selittämisessä esiintyvät muutokset ja viive hoitoon hakeutumisessa.

Lapsen ikä

Diagnoosin kannalta tärkein vihje on lapsen ikä. Mitä nuoremman lapsen vammasta on kyse, sitä todennäköisemmin se on syntynyt asiattoman kohtelun seurauksena. Lapseen liittyviä riskitekijöitä ovat keskosuus, koliikki ja vammaisuus.

Riskiperheet

Kohonnut riski lasten pahoinpitelyyn on havaittu henkilöillä, joilla on huonot mahdollisuudet hallita itse elämäänsä. Lasten pahoinpitelyä esiintyy eniten perheissä, joissa vanhemmilla on keskinäistä väkivaltaa, vanhemmat käyttävät runsaasti päihteitä tai heillä on mielenterveysongelmia. Pahoinpitelyä on tunnistettu eniten taloudellisesti ja sosiaalisesti ongelmaisissa perheissä, mutta on syytä muistaa, että varakkailla on enemmän mahdollisuuksia piilottaa pahoinpitely.

Pahoinpitelyriskiä lisää yleisesti myös se, että vanhempia itseään on lapsena pahoinpidelty. On kuitenkin muistettava, että osa pahoinpidellyiksi joutuneista päinvastoin sanoutuu irti kaikenlaisesta väkivallasta.

Pahoinpitelytutkimus käynnistetään seuraavissa tapauksissa

• Kaikki alle 1-vuotiaiden lasten luunmurtumat
• Kaikki alle 5-vuotiaiden kylkiluun, olkaluun varren ja lapaluun murtumat sekä nikamamurtumat
• Molemminpuoliset, pirstaleiset tai yli 1 mm levinneet kallonmurtumat
• Epäily imeväisen ravistelusta
• Kaikki tarkkarajaiset tai kuuman esineen aiheuttamat palovammat
• Jos mustelmia on paljon, ja ne sijaitsevat muualla kuin säärissä, reisissä, kyynärvarsissa, tai otsassa
• Kaikki muutkin kaikenikäisten lasten murtumat ja vammat, joissa esitietojen ja vammalöydöksen kesken on ristiriita tai joissa pahoinpitelytausta on mahdollinen.

Erotusdiagnostiikka

Tutkiessaan lasta, jolla havaittujen vammojen epäillään johtuvan pahoinpitelystä, on syytä pitää mielessään mahdollisesti sekoittavia sairauksia ja tiloja. Monet näistä tiloista ovat selvästi tunnistettavissa tai jollakin tutkimuksella selvitettävissä. Esimerkiksi onnettomuuden seurauksena syntyneet vammat, kuten taaperon sääriluun murtumat, vauvaikäisen kallomurtumat putoamisen seurauksena tai vastasyntyneen solisluunmurtumat, ovat erotusdiagnostiikassa otettava huomioon.

Sekaannusta tapahtuu myös toisin päin: lapsen vammat saatetaan selittää sairaudella, ja lapsi jää ilman tarvitsemaansa apua ja suojaa.
 

Suoritettavat toimenpiteet

Tavoitteena on käydä tutkimusprosessi läpi muutamien päivien kuluessa. Lasten mustelmat ja vammat paranevat usein varsin nopeasti, joten ne pitää kartoittaa ripeällä aikataululla.

Kiireelliset tutkimukset tehdään päivystyksenä tai lapsi otetaan osastolle. Muissa tapauksissa perheelle annetaan aikataulu jatkotutkimuksista. Tutkimuksen ja konsultaatioiden pitkittyminen aiheuttaa aina tapauksen mutkistumista.

Epäilystä ilmoitetaan lastensuojeluun. Lastensuojeluilmoituksessa voidaan pyytää tekemään asiasta kiireellisesti rikosilmoitus. Akuuteissa tilanteissa poliisin tulee voida kerätä esitutkintaan tarvittava näyttö tapahtumapaikalla välittömästi.

Lapsi otetaan useimmissa tapauksissa sairaalaan. Somaattisten jatkotutkimusten tavoite on selvittää mahdollisten muiden piilevien sairauksien olemassaolo. Samalla saadaan käsitys siitä, onko lapsella todettavissa muita tunnistamatta jääneitä vammoja.

Keskussairaalassa tulee toimia pahoinpitelytapauksiin perehtynyt työryhmä, jonka jäsenten tulee käydä keskustelut perheen kanssa. Rikostutkinnassa tulee poliisin kanssa sopia siitä, missä järjestyksessä edetään. Poliisi hoitaa esitutkintaan liittyvät kuulustelut.

Alkukartoitus

Vastaanottavan työntekijän tehtävänä on

• Haastatella lapsen saattaja ja merkitä muistiin tämän kertomus vammojen alkuperästä
• Tarkistaa lapsen ulkoinen status mielellään valokuvaten
• Arvioida lapsen kivuliaisuus
• Kirjata havainnot ja informoida vastuulääkäriä
   

Jatkotutkimuksista päättäminen

Vastuulääkäri keskustelee perheen kanssa lapsen hoidosta ja tutkimuksista. Vastuulääkäri kutsuu tarvittaessa kokoon pahoinpitelyasioita käsittelevän työryhmän. Pahoinpitelyepäilystä ilmoitetaan lastensuojeluun.

Hyvin todennäköiset pahoinpitelytapaukset tulisi ottaa sairaalaan heti. Tällainen lapsi voi olla hengenvaarassa.

Yhteistyö perheen kanssa

Terveydenhuoltohenkilöstön tulee säilyttää perheen luottamus avoimella toiminnalla. Vanhemmille on kerrottava lähetteen tai sairaalaan oton syy, ja heille on varattava aikaa keskusteluun. Perheelle on syytä todeta, että lastensuojeluilmoituksen tekeminen on myös terveydenhuollon viranomaisten velvollisuus.

Vanhempien pelkoja tulee aktiivisesti hälventää. Jos vanhemmat luottavat siihen, ettei lasta "oteta pois”, heidän hoitomyöntyvyytensä paranee. Mikäli kuitenkin huostaanotto on lapsen edun mukaista, ei tätä luonnollisestikaan ole syytä peitellä.

Perusteellisestikin tutkituista tapauksista vain osa selviää varmuudella pahoinpitelyiksi, hiukan suurempi osa puhtaiksi onnettomuuksiksi, ja suurin osa jää vaille selitystä. Tapaturmienkin jälkeen pikkulasten vanhemmilla on usein voimakkaita syyllisyydentunteita, jolloin voidaan ryhtyä toimenpiteisiin perheiden auttamiseksi.

Jatkohoito

Hoidon tavoitteena on auttaa perhettä ja pyrkiä erilaisten tukitoimien avulla siihen, että pahoinpitelyn kohteeksi joutunut lapsi palautetaan tuttuun kasvuympäristöönsä, jos se on varmasti turvallista.

Koska lähes kaikki alle kouluikäiset lapset käyvät lastenneuvolassa, on terveydenhoitajien rooli keskeinen sekä pahoinpitelyn tunnistamisessa että osallistumisessa jatkohoitoon ja seurantaan.

Lääketieteellisen vamman jatkohoito tapahtuu tarvittaessa asianomaisen erikoisalan sairaalapoliklinikalla. Myös lapsen psyykkistä tilaa on seurattava ja järjestettävä tarvittaessa psykoterapiaa.

Kirjallisuus

• Taskinen, Sirpa (toim.). 2003. Lasten seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Stakes. Oppaita 55. Saarijärvi.