Hyvinvointineuvola

Hyvinvointineuvola on tavallinen äitiys- ja lastenneuvola, jossa määräaikaistarkastusten lisäksi kiinnitetään entistä suunnitelmallisemmin huomiota asiakasperheen psykososiaaliseen hyvinvointiin. Hyvinvointineuvola on koko perhettä, myös isiä varten.

Terveydenhoitaja tekee yhdistettyä työtä, ja hänellä on noin 200 lasta ja 35-40 synnytystä/vuosi. Perheellä on sama terveydenhoitaja raskausajasta lapsen koulun aloittamiseen saakka.

Tukena on moniammatillinen tiimi. Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyö on kiinteää ja säännöllistä.

Moniammatillinen tiimi

Tukea tarvitsevien perheiden ongelmat ovat usein monimuotoisia ja tuen järjestämiseksi tarvitaan terveyden, mielenterveyden ja sosiaalialan ammattilaisten yhteistyötä. Moniammatillinen yhteistyö on tarpeen myös ennaltaehkäisevässä työssä ja varhaisessa auttamisessa. Sitä tarvitaan myös, kun liikutaan ”huolen harmaalla vyöhykkeellä”, jossa ei tiedetä, mitä pitäisi tehdä ja mitä siitä seuraa (Arnkil, Erikson & Arnkil 2002).

Tiimin kokoonpano ja rakenne

Hyvinvointineuvolan kehittämisalueella Tampereella kahdella neuvolalla on yhteinen moniammatillinen tiimi, johon kuuluvat:

• kaksi terveydenhoitajaa
• lastenneuvolan lääkäri
• lastensuojelun sosiaalityöntekijä ja kaksi perhetyöntekijää
• neuvolapsykologi

Noin joka toiseen tiimikokoukseen osallistuu myös perheneuvolan työntekijä (psykologi, sosiaalityöntekijä tai lastenpsykiatri) sekä tarvittaessa päivähoidon edustaja. Lisäksi mukaan voidaan kutsua muita toimijoita, kuten vanhemman oma mielenterveystoimiston työntekijä.

Hyvinvointineuvolan käytössä ovat myös kaikki kaupungin perhepalveluverkostoon kuuluvien erityistyöntekijöiden palvelut.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen esimiehet nimeävät tiimiin jäsenet. Tiimin jäsenistä aina yksi vuorollaan on nimetty tiimin vetäjäksi.

Tiimi kokoontuu kahden viikon välein noin puolitoista tuntia kerrallaan. Jäsenet tilastoivat osallistumisensa kokouksiin.

Kokouksista laaditaan muistio, mutta asiakastiedostoihin kirjataan vain asiakkaan hoidon kannalta tärkeät asiat.

Tiimin kokoonpano ja rakenne on kuvattu myös raportissa Hyvinvointineuvolan toimintamalli Tampereella 2007 (Kangaspunta & Värri 2007).

Tiimin tehtävät

a) Tiimi työntekijöiden konsultatiivisena yhteistyöfoorumina

Kuka tahansa tiimin jäsen voi tiimikokouksessa ottaa puheeksi asiakastapaamisissaan nousseita pulmia, jolloin tiimi toimii konsultatiivisena ja työnohjauksellisena paikkana. Tämä mahdollistaa työongelmien laajan ja syventävän pohdinnan muiden ammattilaisten kanssa.

Terveydenhoitaja informoi asiakastaan tiimin olemassaolosta neuvolan ensikäynnillä ja pyytää alustavan luvan käyttää tiimiä oman työnsä tukena. Kirjallinen lupa perheeltä pyydetään aina, kun perheen nimi ja henkilötiedot on tarpeen tuoda tiimissä esille.

Tarvittavat lomakkeet ovat raportin Hyvinvointineuvolan toimintamalli Tampereella 2007 (Kangaspunta & Värri 2007) liitteissä.

b) Tiimi perheen kohtaajana

Suurin osa neuvolan asiakasperheistä voi hyvin ja heille riittävät terveydenhoitajan ja lääkärin tapaamiset. Osalla perheistä on kuitenkin erityisen tuen tarve. Silloin työntekijä voi tarjota asiakkaalleen mahdollisuutta tulla mukaan tiimitapaamiseen.

Tapaamisessa perhe saa käyttöönsä monen ammattilaisen ammattitaidon samanaikaisesti. Mukaan voidaan pyytää myös edustajia esimerkiksi päivähoidosta tai mielenterveyspalveluista.

Tällaiseen sektorirajat ylittävään yhteistyöhön pyydetään perheeltä kirjallinen lupa.

Tapaamisessa etsitään yhdessä ratkaisuja, päätetään tarvittavista tukitoimista ja määritellään vastuut. Päätökset kirjataan "palaverilomakkeeseen" ja niihin on mahdollista palata seurantakäynneillä.

Lomakkeet ovat raportin Hyvinvointineuvolan toimintamalli Tampereella 2007 (Kangaspunta & Värri 2007) liitteissä.

c) Tiimi osana palveluohjauskäytäntöä

Tiimi voidaan nähdä myös osana palveluohjauskäytäntöä. Palvelujen porrasteisuus toteutuu, kun käytetään perustason yksittäisen työntekijän osaamisen lisäksi moniammatillisen tiimin voimavaroja ennen kuin asiakas ohjataan perheneuvolaan, mielenterveystoimistoon tai erikoissairaanhoitoon ja vasta sen jälkeen harkitusti ja yhteistyössä ohjataan asiakas eteenpäin.

Hoitojakson päätyttyä vastuu palaa perustasolle, jossa tiimi voi jälleen olla perheen tilannetta seuraava ja sitä "kannatteleva".

Lomakkeet ovat raportin Hyvinvointineuvolan toimintamalli Tampereella 2007 (Kangaspunta & Värri 2007) liitteissä.

d) Tiimi palvelujen kehittäjänä

Moniammatillisessa tiimissä on myös mahdollista kehittää asiakkaiden ja alueen tarpeista lähteviä uusia työmenetelmiä, esimerkiksi erilaisia vertaisryhmiä, sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistyönä. Niissä yhteistyökumppaneina voi olla muun muassa päivähoito ja kolmas sektori.

Päivähoidon edustajaksi on kuhunkin tiimiin nimetty yksi alueen päiväkodinjohtaja, joka kutsutaan mukaan silloin, kun puheena on yhteinen kehittämistyö.

Työvälineet

a) Perheen psykososiaalista tilannetta kartoittavat lomakkeet

Ongelmien tunnistamiseen ja niiden neuvolassa puheeksi ottamiseen tarvitaan keinoja. Tällaiseksi työvälineeksi on kehitetty vanhemmille annettavat kyselylomakkeet (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005).

Lomakkeet auttavat vanhempia hahmottamaan omaa tilannettaan, tunnistamaan perheen voimavarat, riskitekijät ja mahdolliset ongelmat sekä ennakoimaan lapsen syntymän jälkeistä arkea. Ne toimivat sekä pariskunnan keskustelun aktivoijina että huolen mittareina.

Lomakkeet on kehitetty yhteistyössä tutkijoiden kanssa. Ne perustuvat tutkimuksissa esiin tulleisiin riskitekijöihin ja niiden kartoitusta varten luotuihin mittareihin.

Lomakkeille on olemassa oma pisteytysohjeensa, jossa on kuvattu muun muassa riskipistemääriä eri aihealueille. Lomakkeisiin on tehty pieniä muutoksia ja selvennyksiä saadun palautteen pohjalta. Näin tullaan jatkossakin menettelemään.

Lomakkeet on viimeksi päivitetty syyskuussa 2006. Ne ovat raportin Hyvinvointineuvolan toimintamalli Tampereella 2007 (Kangaspunta & Värri 2007) liitteissä.

Vanhemmille tarkoitetut kyselylomakkeet on kohdennettu vaiheisiin, jolloin perheessä tapahtuu paljon muutoksia ja jolloin vanhemman ja lapsen välinen suhde rakentuu.

Lomakkeet annetaan kaikille vanhemmille, erikseen äidille ja isälle, raskausaikana, vauvan ollessa 2-3 kuukautta ja lapsen täyttäessä yksi vuotta.

Raskausajan lomake annetaan vanhemmille noin 24.-26. raskausviikolla ja lomakkeiden pohjalta käydään keskustelu vanhempien ja terveydenhoitajan kesken noin 28.-30. raskausviikolla.

Odotusajan ja 1-vuotiaan lapsen vanhemman lomakkeet ovat laajoja koko perheen hyvinvointia kartoittavia kyselyitä. Ne kartoittavat perheen sosiaalisia suhteita, vanhemman mielialaa, tapaa ratkaista ristiriitatilanteita puolison kanssa, perhettä kuormittavia ja stressaavia tekijöitä sekä taloudellista tilannetta. Odotusajan lomakkeessa kysytään myös synnytykseen liittyviä pelkoja ja mielikuvia tulevasta vauvasta.

Syntymän jälkeisissä lomakkeissa tarkastellaan lapsen ja vanhemman välistä kiintymyssuhdetta. 2-3 kuukauden ikäisen vauvan vanhemmalle tarkoitettu kyselylomake on muita lomakkeita suppeampi ja se sisältää vain kysymykset vanhemman mielialasta ja vanhemman ja vauvan välisestä suhteesta.

Purkukeskustelu vie aikaa tunnista puoleentoista tuntiin. Ajan sopiminen vaatii sovittelua, jotta molemmat vanhemmat voivat osallistua keskusteluun. Lomakkeiden avulla terveydenhoitaja voi arvioida pulmien vakavuutta ja lääkärin tai moniammatillisen tiimin asiantuntemuksen tarvetta.

b) Raskaudenaikainen kotikäynti

Hyvinvointineuvolan terveydenhoitaja tekee perinteisen synnytyksen jälkeisen kotikäynnin lisäksi kotikäynnin myös raskausaikana, varsinkin ensisynnyttäjille. Kotikäynti tehdään noin 32-34. raskausviikolla.

Kotikäynnillä terveydenhoitaja tekee määräaikaistarkastuksen toimenpiteet, jotka liittyvät odottavan äidin ja sikiön terveydentilan seurantaan. Tämän lisäksi voidaan vanhempien kanssa pohtia kyselylomakkeiden esiin nostattamia asioita.

Käytännössä kotikäynti merkitsee pidempää ajallista panostusta ja joustavuutta työajoissa, jotta isäkin saataisiin mukaan.

Sekä vanhemmat että terveydenhoitajat pitävät kotikäyntejä tarpeellisina. Ne auttavat työntekijää lähestymään perhettä heidän omassa elinympäristössään.

c) Vertaisryhmät perheiden tukena

Hyvinvointineuvolassa pyritään siihen, että perheillä on mahdollisuus saada vertaistukea. Perhevalmennus on vakiintunut toimintatapa. Tampereella ensimmäistä lastaan odottavilla pareilla on mahdollisuus kokoontua perhevalmennukseen neljä kertaa neuvolassa ja kaksi keskussairaalassa.

Neuvolan valmennuskertojen sisältöinä ovat parisuhde, vanhemmuus, lapsivuodeaika ja vauvanhoito.

Monissa neuvoloissa parisuhdekerran vetää seurakunnan työntekijä. Yhdellä kerralla terveydenhoitajan työparina on ostopalveluna hankittu miestyöntekijä, joka tapaa tulevat isät omana ryhmänään kumppaneiden keskustellessa terveydenhoitajan kanssa.

Perhevalmennuksen lisäksi hyvinvointineuvolassa pyritään vertaistuen aktivoimiseen neljän ryhmäneuvolatapaamisen avulla. Terveydenhoitaja kutsuu vanhemmat yhteen, kun lapsi on 1-2 kk, 5-6 kk ja 10 kk vanha.

Tapaamisten sisältöinä ovat synnytyskokemukset, imetys, vauvanhoitokokemukset, vauvan ajankohtainen kehitysvaihe- ja tehtävät, vuorovaikutus, turvallisuusriskit, ravinto ja päivähoitokysymykset. Ryhmäneuvolakäynnit korvaavat vastaavat määräaikaiset perhekohtaiset neuvolakäynnit.

Tampereen kaikki äitiys- ja lastenneuvolat siirtyvät hyvinvointineuvola-toimintamalliin vuoden 2011 loppuun mennessä.

Mallin kehittämisvaiheessa 2002-2004 kaupunkiin perustettiin yksi hyvinvointineuvolatiimi. Tiimi on toiminut vuodesta 2003 lähtien. Laajenemisvaihe alkoi vuonna 2005.

Kaupungin lasten ja nuorten palveluohjelma sisältää suunnitelman toiminnan asteittaisesta laajenemisesta ja siihen tarvittavista resursseista.

Vuonna 2007 toiminnassa on 14 moniammatillista tiimiä, jotka kattavat yhteensä 31 neuvolapiiriä (n. 45 % neuvoloista). Vuonna 2008  malli on käytössä 55 % neuvoloista.

Hyvinvointineuvolan toimintamallille on luotu rakenteissa oleva ohjaus- ja seurantajärjestelmä, joka koordinoi laajentumis- ja kehittämistyötä.

Toimintamalliin siirtymistä edistetään myös perehdytyskoulutuksella.

Lisäksi tiimit laativat kirjalliset tiimisopimukset sekä määrittävät toiminnan tavoitteet.

Lisätietoa aiheesta on raportissa Hyvinvointineuvolan toimintamalli Tampereella 2007 (Kangaspunta & Värri 2007). 

Tiedon kerääminen

Toimintamallia on arvioitu sekä työntekijöiden että esimiesten näkökulmasta. Tiimien jäsenille on lähetetty toimintaa koskevia kyselyjä ja vuosien 2006 lopussa ja 2007 alussa tiimejä haastateltiin heidän kokemuksistaan. Esimiesten palautteita on kerätty yhteisissä kokouksissa.

Hyvinvointia neuvolasta -projektin aikana on aloitettu hyvinvointineuvola-toimintamalliin kohdistuva laaja tutkimus Tampereen yliopiston kolmen laitoksen yhteistyönä. Osa tutkimuksesta tarkastelee asiakkaiden kokemuksia. Tästä meneillään olevasta tutkimuksesta on käytettävissä tutkijoilta saatua alustavaa tietoa.

Lisäksi käytössä on ollut pilotin aikana 2002-2003 kerättyä tutkimustietoa (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005). Tuolloin arvioitiin sekä työntekijöiden että asiakkaiden kokemuksia hyvinvointineuvolan toimintamallista, moniammatillisen tiimin toimintaa sekä mallin vaikuttavuutta.

Pilottivaiheessa tutkittiin, tukiko hyvinvointineuvolan työtapa perheiden psykososiaalisia voimavaroja ja vähensikö se äitien ja isien mielenterveyden ongelmia. Tutkimus kohdistui hyvinvointineuvolan työtapaa soveltavan ja vertailuneuvolan asiakkaisiin.

Tutkimuksen perusteella hyvinvointineuvolassa pystyttiin vahvistamaan vanhempien rakentavia toimintatapoja parisuhteen ristiriitatilanteissa ja vähentämään sekä äitien että isien odotusaikana esiintynyttä masentuneisuutta. Hyvinvointineuvolassa onnistuttiin myös paremmin katkaisemaan vauvaan liittyvien negatiivisten mielikuvien jatkuminen odotusajasta vauvan syntymän jälkeiseen aikaan, millä katsotaan olevan hyvin suuri positiivinen vaikutus kiintymyssuhteen rakentumiselle. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005).

Pilottineuvolan vaikuttavuustutkimuksesta saatiin siis erittäin rohkaisevat tulokset. Tulokset vaativat kuitenkin varmentamista, koska pilottitutkimus kohdistui vain yhteen hyvinvointineuvolaan ja yhteen vertailuneuvolaan, ja tutkimusotos jäi suppeaksi.

Vuosina 2006-2008 jatketaan ja laajennetaan tutkimusta hyvinvointineuvolan tehokkuudesta yhteistyössä Tampereen yliopiston kanssa. Yliopistolta mukana ovat psykologian, sosiaalipsykologian ja terveystieteen laitokset.

Tutkimus jakautuu kahteen osaan. Ensimmäinen osa tutkii mallin tuomaa muutosta työntekijän ja asiakkaan vuorovaikutukseen, asiakastyytyväisyyteen sekä tiimityön käynnistymistä ja ammattilaisten motivoituneisuutta. Toinen osa tutkimuksesta selvittelee toimintamallin vaikutusta muun muassa vanhempien mielenterveyteen sekä lapsen ja vanhemman väliseen suhteeseen. (Lindfors, Peltonen, Punamäki & Ruusuvuori 2006)

Mitä tieto osoittaa

Moniammatillisen tiimin toiminta koettiin ”turvaverkkona”, joka on käytettävissä, jos apua tarvitaan. Tärkeänä nähtiin, että apua saadaan nimenomaan tutusta neuvolasta.

Asiakkaat kokivat hyväksi sen, että tiimin eri ammattilaiset keskustelevat keskenään, jotta asiakkaita voitaisiin palvella paremmin.

Niille, joilla ei ollut omakohtaisia kokemuksia yhteistyöstä tiimin kanssa, ajatus useiden ammattilaisten tapaamisesta samassa tilaisuudessa tuntui vaativalta. Kuitenkin ajateltiin, että jos apua todella tarvitsisi, olisi neuvolan tiimin tapaaminen helpompaa kuin muihin palveluihin hakeutuminen. Kynnys muualle hakeutumiseen koettiin korkeammaksi.

Vanhemmille tarkoitetut lomakkeet ovat saaneet myönteistä palautetta sekä vanhemmilta että työntekijöiltä. Vanhemmat ovat olleet halukkaita vastaamaan lomakkeisiin ja käymään keskustelua niiden pohjalta terveydenhoitajan kanssa.

Kieltäytymisiä on tapahtunut vain vähän ja muun muassa isien osallistuminen purkukeskusteluihin on ollut hyvää. Lomakkeiden avulla erityisesti parisuhdeasiat nousevat paremmin keskusteluun.
 
Kokemukset kotikäynneistä ovat positiivisia ja terveydenhoitajat näkevät kotikäynnin tärkeänä työmuotona. Asiakkaiden kyselyssä tuli esiin toive siitä, että kotikäyntejä tehtäisiin myös myöhemmin lapsen kasvaessa. Isistä monet pitävät molempien vanhempien osallistumista neuvolakäynneille itsestään selvänä, ja tällainen suhtautuminen heille oli välittynyt myös henkilökunnan taholta. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005)

Tutkimuksessa 2006-2007 tehtiin muun muassa kysely asiakastyytyväisyydestä neuvolapalveluja kohtaan sekä hyvinvointineuvolassa että perinteisessä neuvolassa. Asiakkaat (68) olivat saamiinsa neuvolapalveluihin tyytyväisiä.

Varovaisesti arvioiden hyvinvointineuvolan asiakkaat olivat hieman positiivisempia arvioidessaan neuvolassa saamaansa kohtelua.

Kriittisyyttä saamaansa kohtelua kohtaan oli hieman enemmän alle 30-vuotiailla ja miehillä.

Avokysymysten vastauksista tuli esille, että kaikki vastaajat (24) pitivät hyvinvointineuvolan toimintamallia ja hoitosuhteen jatkuvuutta kannatettavana.

Asiakkaat näkivät myönteisenä sen, että hoitosuhde jatkuu tuttuna ja luottamuksellisena. Samoja asioita ei tarvitse toistaa ja hoitosuhteen jatkuvuus mahdollistaa henkilökohtaisista ja aroista asioista puhumisen.

Kolme vastaaja lisäsi, ettei luottamuksellinen ja hyvä suhde aina synny asiakkaan ja työntekijän välille ja että silloin olisi ”armeliasta” saada vaihtaa työntekijää. (Alustavat tutkimustiedot on saatu tutkija Pirjo Lindforsilta.)

Tampereen hyvinvointineuvola-toimintamalli on kahdessa projektissa tehdyn kehitystyön tulos.

Kehittäminen aloitettiin Pirkanmaan mielenterveystyön hankkeen Peruspalvelutiimi–projektissa vuosina 2002-2004.

Viimeisin näistä projekteista, Hyvinvointia neuvolasta 2005-2007, on ollut osa sosiaali- ja terveysministeriön rahoittamaa PERHE–hanketta.

Pilottivaiheen aikana tehtiin kvantitatiivinen tutkimus hyvinvointineuvolan merkityksestä vanhemmuuteen siirryttäessä. Tulosten perusteella voitiin päätellä, että varsin pienellä moniammatillisella panostuksella pystytään vaikuttamaan myönteisesti vanhempien masennusoireisiin, lapsen ja vanhempien vuorovaikutukseen ja pariskunnan ristiriitojen säätelytapoihin. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005)

Rohkaisevat kokemukset ja tutkimustulokset johtivat siihen, että Tampere kirjasi hyvinvointineuvola-toimintamallin laajentamisen osaksi sosiaali- ja terveyspalvelujensa strategiaa. Sen mukaan kaikki Tampereen neuvolat tulevat vuoteen 2011 mennessä toimimaan kyseisen mallin mukaisesti.

Pilottivaiheen aikana tehtiin kvantitatiivinen tutkimus siitä, mikä merkitys hyvinvointineuvolalla on, kun siirrytään vanhemmuuteen. Tulokset osoittivat, että varsin pienellä moniammatillisella panostuksella pystyttiin vaikuttamaan myönteisesti vanhempien masennusoireisiin, lapsen ja vanhempien vuorovaikutukseen ja pariskunnan ristiriitojen säätelytapoihin. (Kangaspunta, Kilkku, Kaltiala-Heino & Punamäki 2005)

Kehittämisessä on hyödynnetty asiakasarviointia sekä tehty hyvinvointineuvolan toimintamalliin liittyvää tutkimusta. Osa tutkimuksista on vielä kesken.