Kysymys:

Lastensuojeluasiakkaanani on 12-vuotias poika, jolla on lastenpsykiatrin diagnoosin mukaan laaja-alainen kehityshäiriö. Poika on hyvin lapsenomainen ja hänellä on paljon häiriökäyttäytymistä.

Pojalla on ollut itsetuhoista käytöstä (mm. oman pään hakkaaminen nyrkeillä) ja pelkotiloja (pelko invalidisoi hänet täysin toissa kesänä). Lisäksi hän on kertonut olevansa oikeasti robotti, ja että tauluissa olevat ihmiset juttelevat hänelle. Pelkotilat, todellisuuden ja kuvitelmien sekoittuminen on nyt kuitenkin saatu kuriin Risperdal-nimisellä lääkkeellä.

Sen sijaan uutena ongelmana on pojan suuri kiinnostus sukupuoliasioihin. Hän puhuu paljon ja kenelle tahansa näkemistään pornoelokuvista ja itsetyydytyksestään.

Poikaa ollaan sijoittamassa avohuollon tukitoimenpiteenä kodin ulkopuolelle, sillä äidillä on vaikea masennus, eikä hän pärjää pojan kanssa. Pojalla on yksi perhekotisijoitus takanaan. Kahden kuukauden sijoituksen jälkeen perhekotivanhemmat päättivät, etteivät voi pitää häntä, koska pelkäsivät nuorempien sijaislasten puolesta. Poika oli kuvannut alle 6-vuotiaille lapsille sukupuoliyhdyntää ja myös pyrkinyt tutkimaan toisten lasten sukupuolielimiä.

Mitä laaja-alainen kehityshäiriö oikeastaan tarkoittaa, ja mitä kaikkea se pitää sisällään?
Suurimmaksi ongelmaksi koen tällä hetkellä sopivan sijoituspaikan löytämisen pojalle. Mitä asioita tulisi ottaa huomioon paikkaa valittaessa? Minkälainen paikka sopisi hänelle? Olemme etsiskelleet perhekotia "laitosmaisempaa" vaihtoehtoa. Eräs ammatillinen perhekoti olisi ollut sopiva vaihtoehto, mutta he eivät kuitenkaan pystyneet poikaa ottamaan.

Sosiaaliportin kokeiluryhmän vastaus
Posken konsulttiryhmän vastaus

Sosiaaliportin kokeiluryhmän vastaus:

Laaja-alainen kehityshäiriö
Laaja-alainen kehityshäiriö kuuluu psykiatrian diagnostiikassa yläotsikkoon "Psyykkisen kehityksen häiriöt", joille on yhteistä se, että niiden alku sijoittuu aina lapsuuteen, ja että niihin liittyy keskushermoston biologisen kypsymisen ja psyykkisen kehityksen estymät tai viivästymät.

Yleisesti ottaen laaja-alaisille kehityshäiriöille ovat luonteenomaisia laadulliset poikkeavuudet molemminpuolisessa sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja viestinnässä sekä kapea-alaiset, kaavamaiset harrastukset ja toiminnot. Nämä laadulliset poikkeavuudet ovat kaikissa tilanteissa vallitseva toimintapiirre, vaikka ne voivat asteeltaan vaihdella. Useimmiten kehitys on poikkeavaa varhaisesta lapsuudesta asti ja tavallisesti häiriö ilmenee ennen kuuden vuoden ikää. Jonkinasteista yleistä älyllisten toimintojen heikkenemistä esiintyy usein, muttei aina. Pelkotilat ja ahdistusherkkyys ovat tavallisia laaja-alaisessa kehityshäiriössä. Vaikeudet sosiaalisissa suhteissa, sosiaalisten suhteiden väärinymmärtäminen ja omanlaisen todellisuuden muovaaminen voivat kuulua kuvaan. Laaja-alaisia kehityshäiriöitä luokitellaan kansainvälisessä tautiluokituksessa (ICD-10) useita eri tyyppejä.

Lapsuusiän persoonallisuutta hajottava kehityshäiriö
Oirekuvan perusteella saattaa olla, että kyseessä on laaja-alaisen kehityshäiriön tyyppi, jonka nimenä on lapsuusiän persoonallisuutta hajottava kehityshäiriö. Se on laaja-alaisen kehityshäiriön muoto, jossa häiriötä edeltää täysin normaali kehitysjakso noin kaksivuotiaaksi asti. Tämän jälkeen lapsi vähitellen, useimmiten muutaman kuukauden kuluessa, menettää aiemmin usealla elämänalueella omaksumansa taidot. Tyypillistä ovat mielenkiinnon menetys ympäristöön, kaavamaiset toistuvat liikesarjat sekä autismin kaltaiset poikkeavuudet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja yhteydenpidossa muihin ihmisiin.

Voimakkaita, jatkuvia pelkotiloja ja sietämätöntä ahdistuneisuutta sekä vaikeita käytöshäiriöitä, jotka liittyvät laaja-alaiseen kehityshäiriöön, voidaan lääkkeellisesti hoitaa risperidonilla (kauppanimi Risperdal), jolla on näyttöön perustuvaa tehoa edellä mainittuihin oireisiin.

Psykososiaalinen hoito on aina ensisijainen hoitomuoto
Psykososiaalinen hoito on aina laaja-alaisen kehityshäiriön ensisijainen hoitomuoto. Tässä tapauksessa lapsi ei voi palata omaan kotiin, vaan hänelle täytyy löytää mahdollisimman hyvin toimiva sijaiskoti, jonka tuella avohoito (lasten- tai nuorisopsykiatrinen poliklinikkahoito ja tapauskohtaisesti määrätyt terapiamuodot) sekä kokonaisvaltainen avokuntoutus voivat toteutua. Lapsi tarvitsee ilmeisen paljon tukea ja rajojen asettelua. Hän ei saisi vahingoittaa itseään, eikä toisaalta saisi tehdä vahinkoa muille. Paikan pitäisi olla sellainen, jossa nämä asiat varmistetaan.

Tärkeää on myös tutkia, mitkä positiiviset asiat ovat lapselle tärkeitä ja mitkä asiat hänellä sujuvat arjessa. Näiden lisäksi olisi hyvä selvittää mitkä asiat tuovat hänelle turvaa ja lohtua. Hyvässä sijoituspaikassa lapsen elämässä olemassa olevaa hyvää voitaisiin tukea ja siellä olisi tietysti valmius vastata lapsen vaativiin tarpeisiin.

Sijoituksen tulisi perustua realistiseen tietoon ja kokemukseen vaikeista oireista kärsivän lapsen tavanomaisista ongelmista. Ammatillinen perhekoti, jossa on psykiatrista tietämystä ja osaamista sekä mahdollisuus lasten- ja nuorisopsykiatriseen konsultaatioon, on todennäköisesti toimivin.

Sijoituspaikan valinta
Mutta mistä kysyjä löytää hyvän ja sopivan paikan? Tietoa saa lähimmästä sijaishuoltoyksiköstä tai esimerkiksi Ammatillisten Perhekotien liitosta. Ainakin suurimmilla kaupungeilla (esim. Tampere ja Jyväskylä) on tarjolla sijaishuoltoyksikköpalveluja.

Sijoituspaikkaa mietittäessä on muistettava myös lastensuojelulain 11 § :n 2 momentin, joka sisältää terveydenhuollolle velvoitteen järjestää lapselle vakavan mielenterveyden häiriön perusteella hoidon siten kuin lastensuojeluasetuksessa 5§:n 2 momentissa on säädetty: lapselle tai perheelle sopivassa lapsen kuntoutumisen vaatimassa mahdollisimman kodinomaisessa perheessä, perhekodissa tai hoitoyksikössä. Toisin sanoen, jos kyse on pelkästään lapsen sairaudesta, vastuu kuntoutuksesta on säännöksen mukaan terveydenhuollon viranomaisilla. Myös tämän lapsen kohdalla terveydenhuollon ja lastensuojelun yhteistyön tulisi toimia niin hallinnollisesti kuin käytännöllisesti.

Vaikeasti traumatisoituneen tai sairaan lapsen sijoituksessa tulee olla erittäin huolellinen. Kasvu- ja kehitysvaiheessa olevan lapsen ja nuoren kodin ulkopuolisessa sijoituksessa yhtenä päämääränä on koettaa turvata kehittyvän yksilön kasvu ja kehitys sekä estää uudet hylkäämiskokemukset. Kodinomainen perhe ei aina ole paras mahdollinen. Jos lapsen kehitys on pitkäaikaisesti ennen sijoitusta ollut vakavasti häiriintynyt, on mahdollista, että tavallinen kodinomainen lämpö saattaa lapsen tai nuoren sietämättömään ahdistukseen. Sijoitus kodinomaiseen lämpöön tuo tällöin lapsen tai nuoren mieleen aikaisemmin koetut traumat niin ahdistavina, ettei lapsi tai nuori tai hänen sijoitusperheensä voi sitä sietää. Lapsi tai nuori joutuu silloin toimimaan niin, että tulee uudelleen hylätyksi ja tällöin sijoitus yleensä epäonnistuu.

Useat eri toimijat terveyden- ja sosiaalihuollon hallinnon aloilla ovat voineet törmätä tähän ilmiöön. Lapsi sijoitetaan hyvää tarkoittaen mahdollisimman kodinomaisiin oloihin, jotka ovat lapsen tai nuoren psyykelle sietämättömät. Tällöin lapsi tai nuori toimii niin, että sijoitukset epäonnistuvat toinen toisensa jälkeen, ja lapsi tai nuori päätyy oman psyykkisen tasapainonsa kannalta parhaaseen mahdolliseen tasapainoon, esimerkiksi laitosmaisiin olosuhteisiin. Ammatillinen perhekoti on joillekin traumatisoituneille ja/tai vakavasti sairaille lapsille tai nuorille riittävän turvallinen tunne-elämän kuormituksen kannalta, mutta toiset lapset ja nuoret voivat tarvita laitosta kyetäkseen kiinnittymään muihin ihmisiin ja kasvamaan sekä kehittymään.

Edellä sanottu ei tahdo sulkea pois sitä vaihtoehtoa, että kodinomainen sijoitus lasten ja nuorten kohdalla voi toimia hyvin. Tarkoitus on kiinnittää huomiota siihen, että eri hallinnon alojen välinen yhteistyö lasten ja nuorten parhaaksi on toivottavaa myös sijoitusten arvioinnissa. Lisäksi suomalainen tutkimus sijoitusten onnistumisesta ja sen edellytyksistä olisi erittäin toivottavaa.

Ensisijaista on, että lapsi nähdään aina kokonaisena vahvuuksineen. Kysymyksen lapsen kohdalla psykiatrinen tietotaito olisi sijoitusympäristössä välttämätöntä esimerkiksi konsultaation tai työnohjauksen kautta, jotta lapsen aikuisissa herättämä ahdistus voitaisiin sietää.

Lapsen poikkeava seksuaalinen käyttäytyminen tutkittava
Sukupuolisuuteen kohdistuva poikkeuksellinen kiinnostus ja epätavanomainen käyttäytyminen lapsella tarvitsevat aina lisätutkimusta. Lapsen puhe pornoelokuvista, itsetyydytyksestä tai sukupuoliyhdynnästä on aina tutkittava myös siinä mielessä, että lapsi on voinut joutua seksuaalisen trauman tai riiston kohteeksi. Laaja-alaiseen kehityshäiriöön ei sinänsä liity tämänkaltainen oireilu.

Lapsen seksuaalisesta hyväksikäytön tutkimuksesta on ilmestynyt ohjeistus. Koska kyseessä oleva lapsi on vakavasti psyykkisesti haavoittunut, on mahdollista, että seksuaalisen hyväksikäytön tutkimukset voidaan joutua tekemään psykiatrisissa osasto-olosuhteissa lapsen tunne-elämän ja ympäristön turvaamiseksi. Tutkimuksen tulokset vaikuttavat luonnollisesti suunnitellun sijoituksen ja kuntoutuksen toteutukseen.

Kokosi Kirsi Kettunen.

Posken konsulttiryhmän vastaus:

Seksualisoituneen käyttytymisen tausta tutkittava
Lastenpsykiatrina ensimmäiseksi kiinnitän huomiotani siihen, että uutena oireiluna on tullut vahvasti seksualisoitunut käyttäytyminen. Kerrot pojan puhuneen jopa näkemistään pornoelokuvista. Onko tämä oireilu tullut siis esille vasta lastenpsykiatrisen tutkimuksen jälkeen? Oireilu herättää mielessäni vahvan epäilyn pojan joutumisesta seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi, jonka selvittäminen tuntuu kyllä tässä tapauksessa keskeiseltä. Nykyisten ohjeistusten mukaan seksuaalisen hyväksikäytön selvittely on poliisitutkimus, johon poliisi tarvittaessa pyytää apua asiantuntijoilta. Eli asian selvittäminen alkaa rikosilmoituksen tekemisestä.

Psykiatrisen hoidon tarve selvitettävä
Laaja-alaisen kehityshäiriön diagnoosi on tässä yhteydessä mielestäni enemmänkin kuvailu lapsen psyykkisestä tilanteesta - laaja-alaisesta kehityksen häiriintymisestä. Tavallisesti sillä ymmärretään ongelmakokonaisuutta, jossa ilmenee muun muassa sosiaalisen vuorovaikutuksen ja viestinnän häiriöitä, kapeutuneita ja kaavamaisia toimintoja sekä mahdollisesti älyllisen kehityksen hidastumista. Myös autismi kuuluu osaksi tätä kokonaisuutta. Diagnoosi kuitenkin kuvaa mielestäni aika huonosti mahdollisia taustatekijöitä; elimellisiä syitä, kiintymyssuhteen ongelmaa, traumatekijöitä, hyväksikäyttöä, väkivaltaa tai raskaudenaikaisia tekijöitä. Tämän pojan tapauksessa mietin mm. äidin vaikean masennuksen ja mahdollisen seksuaalisen hyväksikäytön vaikutusta pojan kehitykseen ja osuutta oireilussa. Pojan ongelmat vaikuttavat sen verran vaativilta, että ensinnäkin mietin pojan psykiatrisen tai terapeuttisen hoidon tarvetta. Seksuaalirikos-epäilyn selvittelyn jälkeen tätä tulisi mielestäni vielä arvioida uudestaan.

Sijoituspaikan valinta
Sairaalapaikka ei koskaan ole koti. Pojan hoito ja terapia edellyttävät sitä, että pysyvä, riittävän turvallinen ja kantava sijoitus on taattu. Pojan oireilu on hämmentävän kuuloista ja hänen huoltonsa tarvitsee ammatillista orientoitumista. Sijoituspaikan työntekijöiden tulee pystyä turvaamaan muun muassa se, että hän ei seksualisoituneella käytöksellä hämmennä muita lapsia ja aiheuta itselleen lisää ongelmia. Pojan käyttäytyminen saattaa aiheuttaa hämmennystä ympäristössä, jolloin aikuisten olisi hyvä osata reagoida siihen turvallisesti ja jämäkästi. Luulen, että joissain perhekodeissa tämä on mahdollista. Pitkäaikaista ja pysyvää sijoitusta tarvitseva 12-vuotias lapsi tarvitsee kodin, jota laitospaikka ei taida olla. Sijoituspaikka tarvitsee myös tukea ja yhteistyötä lasten mielenterveystiimin kanssa (lastenpsykiatrinen tai perheneuvolatiimi). On myös olemassa ammatillisia perhekoteja tai ainakin laitospaikan hinnalla perhekoti voidaan varmaan räätälöidäkin sellaiseksi.

Kysymykseen vastasi Kari Valtanen. Vastaukseen ovat antaneet omat kommenttinsa Kerttu Vesterinen ja Anne Karppinen.